आरोग्य विम्याचा दावा नाकारला जाऊ नये म्हणून...

 

प्रत्येकाला आयुष्यात कधीना कधी आजारपणाला सामोरे जावे लागते. लहान मुले व ज्येष्ठांना आजारपणाचा धोका हा तरुण व मध्यमवयीनांपेक्षा अधिक संभवतो. त्यामुळे आरोग्य विमा हा आपल्या जीवनाचा अत्यावश्यक भाग असावयास हवा. पॉलिसीतील अटी आणि शर्तींच्या जटिलतेमुळे अनेकदा विम्याचा दावा नाकारलाही जातो. परिणामी, पॉलिसीधारकांना गरजेच्या वेळी पैसा न मिळाल्यामुळे त्यांना आर्थिक संकटाला तोंड देण्याची वेळ येऊ शकते. याकरिता आधीच काही बाबींची काळजी घ्यावी.

 

जीवन विमा उतरविताना कंपनीतर्र्फे अर्ज दिला जातो. त्या अर्जामध्ये खरी व अचूक माहिती भरावी. अर्ज भरताना जर कोणता आजार असेल, तर त्याची सत्य माहिती अर्जामध्ये भरावी. आधीपासून असलेल्या आजारांची माहिती न देणे, हे बर्‍याच प्रकरणात दावा नाकारण्याचे प्रमुख कारण ठरु शकते. पॉलिसीधारकाच्या जोखमीचे मूल्यांकन करण्यासाठी आणि आरोग्य सुरक्षा कवच देण्यासाठी विमा पॉलिसी घेतानाच पॉलिसीधारकाला त्याला असलेल्या आजारांची माहिती देण्यास सांगितले जाते. मात्र, अनेकदा अशा गोष्टी लपवून ठेवल्या जातात. त्यामुळे दावा संमत करताना, अर्जाची छाननी करताना, या बाबी उघडकीस आल्या, तर दावा नाकारला जाऊ शकतो. काही प्रकरणांमध्ये कंपनीतर्फे पॉलिसी रद्दही केली जाऊ शकते.

 

प्रत्येक पॉलिसीमध्ये काही विशिष्ट आजारांसाठी अनिवार्य प्रतीक्षा कालावधी (वेटिंग पीरिएड) दिलेला असतो. हा काळ एक ते चार वर्षांपर्यंतचा असू शकतो. यापैकी कोणत्याही आजाराचा दावा अनिवार्य प्रतीक्षा कालावधीत केला, तर तो संमत केला जात नाही. यात जुनाट किडनी विकार, पार्किन्सन्स, अल्झायमर आणि एचआयव्ही यांसारख्या आजारांचा समावेश असतो.

 

अपूर्ण कागदपत्र सादर करणे, हे विशेषत: पॉलिसीधारकाने आधी हॉस्पिटल्सचे बिल भरले, औषधोपचारावर खर्च केला व नंतर ते पैसे मिळावेत म्हणून दावा केला, तर सर्व कागदपत्रे सादर न केल्यामुळेही दावे नाकारण्याचे कारण होऊ शकते. हॉस्पिटलने दिलेली डिस्चार्ज समरी, हॉस्पिटलचे बिल, औषधांचे बिल, रुग्णाचा हॉस्पिटलमधील केस पेपर हे कागदपत्र सादर करावेच लागतात. या कागदपत्रांची छाननी झाल्यानंतरच दावा संमत होतो. दावा नाकारला जाणे टाळण्यासाठी सर्व आवश्यक कागदपत्रे त्वरित वेळेवर जमा करा.

 

विमा कंपनीकडे कधीही खोटा दावा दाखल करू नका. विमा कंपनी तसेच ‘टीपीए’ना सहजासहजी फसविणे शक्य नसते. किरकोळ व गंभीर स्वरुपाचे फसवे दावे केले असतील, तर हे कारण दावा नाकारण्याचे महत्त्वपूर्ण कारण ठरते. किरकोळ फसवणुकीमध्ये थोड्याफार प्रमाणात अतिशयोक्ती किंवा आजारांची माहिती उघड न करणे यांचा समावेश असतो. कठोर वा गंभीर फसवणूक हेतुपुरस्सर आणि पूर्वनियोजित असते. खोट्या दाव्यात बरेचदा क्लिनिक्सही सहभागी असल्याचे आढळून आले आहे. विमा कंपनी/टीपीए फसवणूक हा एक गंभीर गुन्हा मानतात. हा गुन्हा करणार्‍याची पॉलिसी रद्द केली जाते. जी रुग्णालये खोटी बिले देत असतील, अशी रुग्णालयेदेखील काळ्या यादीत टाकली जातात किंवा ही रुग्णालये जर पॅनेलमध्ये असतील, तर त्यांना पॅनेलमधून काढून टाकले जाते. खरा दावा नाकारला जाणे, हे सर्वसामान्य पॉलिसीधारकाला गोंधळात टाकते. त्यांना ते संकटच वाटते.ज्या हेतूने आरोग्य विमा घेतला जातो, तो उद्देशच सफल झाला नाही, तर पॉलिसीधारकाला नैराश्य येऊ शकते. दावा का मंजूर केला नाही, याचे कारण विमा कंपनी किंवा ‘टीपीए’ला पॉलिसीधारकाला लेखी कळवावे लागते. जर पॉलिसीधारकाची बाजू बरोबर असेल व कंपनीची दावा नाकारण्यात चूक असेल, तर पॉलिसीधारक ‘ओम्बडसमन्’कडे तक्रार करू शकतो.भविष्यातील दावे नाकारणे टाळण्यासाठी पॉलिसी खरेदीच्या वेळी सर्वसमावेशक असे आरोग्य संबंधित माहिती जाहीर करावी. कायमस्वरूपी वगळलेले आजार व प्रतीक्षा कालावधीकडे लक्ष देऊन, दावा सादर करावा.


पॉलिसीच्या अटी आणि शर्तींचे काटेकोरपणे पालन करावे. पॉलिसीधारकांसाठी ‘कॅशलेस’ सुविधाही उपलब्ध आहे. या सुविधेत रुग्णाला हॉस्पिटलमध्ये भरती होताना ‘डीपॉझिट’ ठेवावे लागत नाही. मध्ये-मध्ये हॉस्पिटलमध्ये असलेल्या काळात बिलाचे पैसे भरावे लागत नाही. हॉस्पिटल थेट ‘टीपीए’ला बिल पाठविते व रुग्ण घरी येण्यापूर्वी ‘टीपीए’ हॉस्पिटलला दाव्याची रक्कम पाठविते. दाव्याच्या मंजूर झालेल्या रकमेपेक्षा जर बिलाची रक्कम जास्त असेल, तर या दोघांमधील तफावतीची रक्कम रुग्णाला हॉस्पिटलला द्यावी लागते. कॅशलेस सुविधा आता सर्वच हॉस्पिटलने द्यावयास हवी, असा आदेश अलीकडेच काढण्यात आला आहे.पूर्वी काही ठरावीक हॉस्पिटलमध्ये ही सुविधा उपलब्ध होती. विमा कंपन्यांनी त्यांच्या संकेतस्थळांवर प्रसिद्ध केलेल्या काळ्या यादीतील किंवा वगळलेल्या रुग्णालयांमध्ये उपचार घेऊ नये. विशेषत: नियोजन करून रुग्णालयात दाखल होत असल्यास, ग्राहक सेवा केंद्रातून मार्गदर्शन द्या. वरील बाबी पाळल्यास, पॉलिसीधारक दावा नाकारण्याची शक्यता कमी करू शकतात. व्यवस्थित माहितीपूर्ण आणि सतर्क दृष्टिकोन दावापूर्तीची शक्यता वाढवितो.

 

भारतात विम्याचा प्रसार करण्यासाठी सर्व प्रकारचे धोके एकाच विमा योजनेद्वारे करण्याचा प्रयत्न ‘आयआरडीए’द्वारे करण्यात येत आहे. भारतात ‘ऑल-इन-वन’ विमा योजनेद्वारे आरोग्य, जीवन, मालमत्ता आणि अपघात या धोक्यांना विमा संरक्षण देण्याच्या दृष्टीने विचार करण्यात येत आहे. सर्व जोखीम विमा संरक्षण देणार्‍या एकाच विमा योजनेद्वारे देशातील सर्व जनतेला विमा संरक्षण कक्षेत आणणे लवकर शक्य होण्याचा विश्वास ‘आयआरडीए’ला आहे. त्याचप्रमाणे मृत्यू नोंदणीशी लिंक करून ‘क्लेम सेटलमेंट’ जरूर करण्याचा प्रयत्नदेखील करण्यात येणार आहे. जेणेकरून देशातील गरीब जनतेला आर्थिक संरक्षण कवच प्राप्त होईल. देशपातळीवरही योजना राबविताना अनेक तरुणांना विमा क्षेत्रात रोजगाराच्या संधीदेखील प्राप्त होतील.

 

 

 

(अ) ‘आयआरडीए’ने विमा कागदपत्रात (प्रस्ताव आणि पॉलिसी पेपर) सोप्या शब्दांत मांडणी करण्यासाठी 12 सदस्यांची समिती स्थापन केली आहे. (ब) विमा क्षेत्रात चुकीच्या विक्रीला (मिस्-सेलिंग) आळा घालण्यासाठी विमा जाहिरातींवरील नियमांमध्ये सुधारणा करण्याचा प्रस्ताव आहे. (क) देशभरातील रुग्णालयांमध्ये पूर्णपणे ‘कॅशलेस’ पद्धतीने आरोग्य विम्याचे दावे निकालात काढण्यासाठी सक्ती करण्याचा निर्णय घेण्यात येणार आहे. (ड) ग्रामीण भागात विमा संरक्षण विस्तारासाठी महिला वितरण दलाची योजना सुरू करण्यात येणार आहे.