आरोग्य विमा आणि पॉलिसीसंबंधी दक्षता

‘सबलिमिट्स क्लॉज’मुळे विमा कंपन्यांचा दावे संमत ‘क्लेम सेटलमेंट’ करण्याचा खर्च कमी होतो. देशात सर्व वयोगटाच्या जनतेत वेगवेगळ्या प्रकारांचे आजार हल्ली फार वाढलेले दिसतात. आरोग्य विम्याचे संरक्षण घेतलेले असेल, तर विमाधारकाला आजारपण, रुग्णालयाचा खर्च, उपचार खर्च वगैरेंचा दावा मिळू शकतो. विमा पॉलिसी डॉक्युमेंटमध्ये ‘सबलिमिट्स क्लॉज’ समाविष्ट असतात. कोणत्याही कंपनीची आरोग्य विमा पॉलिसी विकत घेण्यापूर्वी, त्या पॉलिसीतले ‘सबलिमिट्स क्लॉज’ समजून घ्यावेत, या ‘क्लॉज’मुळे दाव्याची फार कमी रक्कम हातात येते.

‘सबलिमिट्स क्लॉज’ म्हणजे दावा संमत करताना आर्थिक मर्यादा घालणे. उपचाराचा खर्च, रुग्णालयाच्या खोलीचं भाडं, रुग्णालयातून बाहेर आल्यानंतर खर्च, नियोजन करून रुग्णालयात झालेली भरती, या सर्व खर्चांवर व यापैकी काही खर्चांवर एक ठरावीक रकमेपर्यंत दावा संमत केला जाणार, हे दर्शविणारा हा ‘क्लॉज’ आहे. उदाहरण द्यायचे झाले तर रुग्णालयाच्या खोलीसाठी उतरविलेल्या विम्याच्या दिवसालाएक टक्का रक्कम देण्यात येणार, असे ‘सबलिमिट्स क्लॉज’मध्ये नमूद करण्यात येते म्हणजे पॉलिसीधारकाने एक लाख रुपयांची पॉलिसी उतरविली असल्यास, त्याला रुग्णालयाच्या खोलीसाठी दिवसाला फक्त एक हजार रुपये संमत होणार. रुग्णालय याहून अधिक रक्कम आकारणार असेल, तर ती स्वत:ला भरावी लागणार.

‘सबलिमिट्स’च्या मर्यादा प्रत्येक विमा कंपनीच्या वेगवेगळ्या असतात. त्यामुळे विमा पॉलिसी उतरविताना काही कंपन्यांच्या ‘सबलिमिट्स’ची माहिती करुन घेऊन त्यांची तुलना करुन स्वत:साठी योग्य वाटेल, तीच पॉलिसी विकत घ्यावी. ‘सबलिमिट्स’ हे टक्केवारीत असू शकते किंवा रकमेतही असू शकते. मोतीबिंदूच्या शस्त्रक्रियेला कमाल 25 हजार रुपये संमत केले जाणार, असे पॉलिसीत नमूद असते. रुग्णाला ‘आयसीयु’मध्ये ठेवले, तर ‘आयसीयु’चे शुल्क कितीही असो, पॉलिसीच्या नियमानुसार साधारणपणे उतरविलेल्या पॉलिसीच्या रकमेच्या दोन टक्के रक्कम संमत केली जाते. रुग्णालयाच्या बिलात साधारपणे 15 ते 20 टक्के रक्कम ‘नॉन मेडिकल’ स्वरुपाची असते.

हा ‘नॉन मेडिकल’ स्वरुपाचा खर्च दाव्याच्या रकमेत समाविष्ट केला जात नाही. तो स्वत: भरावा लागतो. विम्याच्या उतरविलेल्या रकमेपेक्षा जर रुग्णालयाचे बिल जास्त असेल, तर पॉलिसीधारकाला जास्त झालेला खर्च भरावा लागतो. प्रसूती व मौखिक केमोथेरपीला रुपये 50 हजार ‘सबलिमिट’ आहे. नैसर्गिक प्रसूती झाली व दोन ते तीन दिवस रुग्णालयात राहावे लागले, तर हल्ली प्रसूतीसाठी रुग्णालयाचे बिल मोठ्या शहरांत तरी एक लाख रुपयांच्या घरात येते, पण ‘सबलिमिट’मुळे विमा कंपनीकडून फक्त रुपये 50 हजारच मिळतात.

विमा कंपन्यांवर नियंत्रण ठेवण्यासाठी ‘दि इन्शुरन्स रेग्युलेटरी अ‍ॅण्ड डेव्हलपमेंट ऑथोरिटी ऑफ इंडिया’ (आयआरडीएआय) ही यंत्रणा आहे. या यंत्रणेने ‘सबलिमिट’बाबत विमा कंपन्यांना काही सूचना केलेल्या नाहीत, पण विमा कंपन्या त्यांना संमत करण्यासाठी लागणार्‍या दाव्यांची रक्कम विचारात घेऊन ‘सबलिमिट्स’ ठरविताना सर्व विमा पॉलिसींमध्ये ‘सबलिमिट्स क्लॉज’ असतातच असे नाही. ‘सबलिमिट्स क्लॉज’ अंतर्भूत नको असल्यास काही विमा कंपन्या त्याऐवजी जास्त ‘प्रीमियम’ आकारुन पॉलिसी देतात.

‘सबलिमिट्स क्लॉज’चा पर्याय स्वीकारायचा की जास्त ‘प्रीमियम’ भरण्याचा निर्णय स्वीकारायचा याचा निर्णय पॉलिसीधारकाने घ्यावयाचा असतो. पूर्वी काही आजारांवर आरोग्य विमा संरक्षण मिळत नसे, असे काही आजार समाविष्ट करावेत, अशा सूचना ‘आयआरडीएआय’ने विमा कंपन्यांना दिल्या. परिणामी, आता आरोग्य विमा पॉलिसीत बर्‍याच प्रकारचे आजार समाविष्ट झाले. ‘सबलिमिट्स क्लॉज’मुळे विमा कंपन्यांचा दावे संमत ‘क्लेम सेटलमेंट’ करण्याचा खर्च कमी होतो. कोरोनामुळे जास्तच पण नेहमीच विमा कंपन्यांकडे जमा होणार्‍या ‘प्रीमियम’च्या रकमेेपेक्षा त्यांना दावे संमत करण्यासाठी होणारा खर्च हा जास्त असतो. आरोग्य विमा पॉलिसी हा विमा कंपन्यासाठी आतबट्ट्याचा व्यवसाय ठरतो. यात विमा कंपन्यांना शासनाकडून सबसिडी मिळत नाही.

हृदयावरील शस्त्रक्रियांसाठीही ’सबलिमिट्स’ असते. ‘विमा पॉलिसी डॉक्युमेंट्स’मध्ये ‘सबलिमिट्स’ फार छोट्या ‘फाँट’मध्ये छापलेली असतात. त्यामुळे पॉलिसीधारकाकडून बहुधा पूर्ण ‘विमा पॉलिसी डॉक्युमेंट’ वाचली जात नाही. जेव्हा दावा सादर केल्यानंतर कमी पैसे संमत होतात, तेव्हा पॉलिसीधारक विमा कंपनी किंवा ’टीपीए’ यंत्रणेकडे विचारणा करतो तेव्हा ‘पॉलिसी डॉक्युमेंट’च्या अमुक नियमानुसार तुमचा दावा कमी रकमेचा संमत झाला आहे. तेव्हा पॉलिसीधारक तो ‘क्लॉज’ वाचतो. ज्या दिवशी ‘पॉलिसी डॉक्युमेंट’ हातात पडते, त्यानंतर लगेचच सर्व ‘क्लॉज’ वाचावेत, म्हणजे सर्व ‘सब लिमिट’ची योग्य माहिती होऊ शकते.

प्रसूती विम्याचे संरक्षण काही पॉलिसींमध्ये पॉलिसी काढल्यापासून चार वर्षांनी मिळते. त्यासाठी चार वर्षांचा ‘वेटिंग पीरिएड’ असतो. एखाद्या दाम्पत्याने लग्नानंतर पत्नीसाठी प्रसूती विमा उतरविला व चार वर्षांच्या आत त्याला जर अपत्य झाले, तर प्रसूती विमा संरक्षण मिळणार नाही. प्रसूतीचा सर्व खर्च त्यालाच करावा लागणार. चार वर्षांनंतर विमा संरक्षण सुरू होणार, पण दावा फक्त 50 हजार रुपयांचाच संमत होणार. विम्यावर ‘प्रीमियम’ची आकारणी ही पॉलिसीधारकाचे वय विचारात घेऊन होते. कमी वयाच्या लोकांना कमी ‘प्रीमियम’ असतो. कारण, त्यांचे आजारी पडण्याचे प्रमाण कमी असू शकते. वरिष्ठांना/ज्येष्ठांना अधिक दराने ‘प्रीमियम’ भरावा लागतो. कारण, त्यांचे आजारी पडण्याचे प्रमाण जास्त असते.

विमा आरोग्य पॉलिसी घेताना सर्व विमा कंपन्यांच्या पॉलिसींचा तौलनिक अभ्यास करुन पॉलिसी घ्यावी. गरज वाटल्यास विमा सल्लागाराचा सल्ला घ्यावा. विमा पॉलिसी विकत घेण्यापूर्वी त्या पॉलिसीत ‘को-पेमेंट क्लॉज’ आहे का, हे तपासावे. ‘को-पेमेंट क्लॉज’ असेल, तर पॉलिसीधारकाला हॉस्पिटलच्या खर्चाचा काही प्रमाणात हिस्सा स्वत: भरावा लागतो. ‘एक्सक्लुजन क्लॉजेस’ तपासावेत. ’एक्सक्लुजन क्लॉज’ म्हणजे या आजारांचे/उपचारांचे दावे संमत होणार नाहीत. उदाहरण द्यायचे, तर एखाद्याला पॉलिसी उतरविताना मधुमेह आहे, तर मधुमेहामुळे होणारे आजार व त्यासाठीची उपचार पद्धती जर ’एक्सक्लुजन क्लॉज’मध्ये समाविष्ट असेल, तर मधुमेहासंबंधी कोणताही दावा संमत होणार.

काही विमा कंपन्या पूर्वआजारांचा क्लॉज ’एक्सक्लुजन’मधून काढून टाकावयाचा असल्यास त्या ऐवजी अतिरिक्त ‘प्रीमियम’ आकारतात. पॉलिसीधारकाने अतिरिक्त ‘प्रीमियम’ भरण्याचा पर्याय स्वीकारावा. हा पर्यायच योग्य ठरु शकतो. आरोग्य विमा पॉलिसी ही एक वर्षासाठी असते. वर्ष संपण्यापूर्वी किंवा नूतनीकरणाच्या तारखेपूर्वी काही दिवस पॉलिसीचे नूतनीकरण करावे. आरोग्य विमा पॉलिसीच्या ‘प्रीमियम’वर प्राप्तिकर कायद्यानुसार कर सवलतही पात्र आहे. ही करसवलत स्वत:साठी कुटुंबासाठी व आई-वडिलांसाठी भरलेल्या ‘प्रीमियम’च्या रकमेवर मिळते.

पॉलिसीचा ‘प्रीमियम’ सध्या सर्वांसाठी सारखा आहे. तो गरिबांसाठी कमी हवा. यासाठी ‘ड्यूएल प्रायसिंग पद्धती’ अमलात आणावयास हवी. जशी तांदूळ, साखर, गहू रेशन दुकानात कमी दराने मिळतात व बाहेर बाजारात जास्त दराने मिळतात. याला ‘ड्यूएल प्रायसिंग पद्धती’ म्हणतात. ही पद्धती आरोग्य विमा पॉलिसींच्या ‘प्रीमियम’बाबतही गरिबांसाठी हवी.