आरोग्य विम्याचा दावा नामंजूर होऊ नये म्हणून...

बरेदचा आरोग्य विम्याचा दावा कंपनीकडून फेटाळला जातो आणि विमाधारकांवर पश्चातापाची वेळ येते. पण, नंतर पश्चाताप करण्यापेक्षा विमाधारकांनीही आधीच काही महत्त्वाच्या गोष्टींची काळजी घेतली, तर हा दावा मंजूर होऊ शकतो. तेव्हा, आरोग्य विमाधारकांनी यासाठी नेमक्या कोणत्या चुका टाळाव्या आणि काय काळजी घ्यावी, यासंबंधी माहिती देणारा हा लेख....

प्रदूषण, अस्वच्छ पाणी, रासायनिक खते वापरून उत्पादित केलेल्या अन्नधान्यामुळे हल्ली आजारांत मोठ्या प्रमाणात वाढ झाली आहे. हॉस्पिटलची प्रचंड बिले भरणे कित्येकांना अशक्य होते. यासाठी बरेच जण आरोग्यविमा (मेडिक्लेम) उतरवितात. समजा, तुम्ही तुमच्यासाठी योग्य पॉलिसी उतरवलेली आहे. तुम्ही नियमितपणे व वेळेत प्रीमियम भरलेला आहे. तरी तुमचा विम्याचा दावा नामंजूर झाल्यास काय करावे? हे तुमच्या बाबतीत घडू नये म्हणून तुम्ही ज्या कंपनीकडून पॉलिसी विकत घेणार आहात, त्या कंपनीचा ‘क्लेम रेशो’ किती आहे, याची माहिती करून घ्यावी. तसेच तुम्ही विकत घेणार असलेल्या पॉलिसीतून तुम्हाला काय फायदे मिळणार व किती प्रीमियम भरावा लागणार, याची माहिती करून घ्यावी. जर ‘क्लेम रेशो’ जास्त असेल तर त्याचा अर्थ सदर विमा कंपनीने तिच्या ग्राहकांचे दावे फार मोठ्या प्रमाणावर संमत केले आहेत.

तुमचा विम्याचा दावा बर्‍याच कारणांसाठी नामंजूर केला जातो. जसे की, दाव्यासाठी असलेल्या फॉर्ममध्ये चुकीची माहिती देणे. पॉलिसी घेताना काही व्याधी असल्यास ती विमा उतरविण्यासाठी असलेला फॉर्म भरताना त्यात नमूद न करणे, ती लपवून ठेवणे. दावा दाखल करण्यासाठी जी प्रक्रिया आहे, पद्धती आहे ती न अनुसरणे, या कारणांमळे विमा नामंजूर होऊ शकतो/होतो. म्हणूनच विमा उतरवितानाचा किंवा दाव्याचा फॉर्म काळजीपूर्वक भरा. सर्व तपशीलांची खरी माहिती द्या. कुठलीही खोटी माहिती देऊ नका किंवा लपवून ठेवू नका. तसेच हे फॉर्म तुमच्या एजंटकडून भरून घेऊ नका, ते स्वत:च भरा. कित्येक जण योग्य माहिती देत नाहीत किंवा चुकीची माहिती देतात, यामुळे दावा नामंजूर होऊ शकतो. तुमच्या आरोग्याबाबतचा इतिहास लपवू नका. एजंट बर्‍याच वेळेला त्यांना धंदा मिळावा म्हणून तुमचा असलेला आजार लपवून, तुम्ही सुदृढ आहात, अशी माहिती भरतात, परिणामी तुम्हाला प्रीमियम कमी भरावा लागतो व त्याला धंदा मिळतो. अगोदरचे आजार लपविल्यामुळे दावे नामंजूर होण्याचे प्रमाण फार मोठे आहे.

पॉलिसीत काही काही आजार ‘एक्सक्लुजन’ (वगळलेले) यादीत असतात. या यादीतील आजारांसाठी तुम्ही जर दावा दाखल केला, तर तो संमत होणारच नाही. त्यामुळे विमा पॉलिसी विकत घेण्यापूर्वी ‘एक्सक्लुजन’ची यादी पाहून द्यावी. ‘एक्सक्लुजन’च्या यादीत पॉलिसी उतरविण्यापूर्वी असलेले आजार, काही आजारांसाठी असलेला वेटिंग कालावधी, तर कित्येक उपचार पद्धतीत शस्त्रक्रियांवर असलेले कायमचे ‘एक्सक्लुजन’ यांचा समावेश असतो. बहुतेक विमा कंपन्या ३० ते ९० दिवसांची पॉलिसी उतरविल्यापासून वेटिंग कालावधी ठरवितात. या कालावधीत फक्त अपघातात जखमी होऊन हॉस्पिटलमध्ये दाखल व्हावे लागले, तरच असे दावे संमत होतात, अन्य आजारांनी रुग्णालयात भरती व्हावे लागले, तर वेटिंग कालावधीत दावे संमत केले जात नाहीत. तसेच काही आजारांवर पॉलिसी काढल्यापासून ठराविक काळ दावे संमत केले जात नाही. याबाबतची पूर्ण माहिती ‘पॉलिसी डॉक्युमेंट’मध्ये दिलेली असते. पण, असे निदर्शनास आले आहे की, बहुतेक लोक ‘पॉलिसी डॉक्युमेंट’ काळजीपूर्वक वाचतच नाहीत. अल्झायमर, पार्किनसन्स, एपिलेप्सी, एचआयव्ही/एडस् इत्यादी आजारांना सहसा विमा संरक्षण मिळत नाही.

हे आजार कायमच्या ‘एक्सक्लुजन’ यादीत असतात. विमाधारकाला रुग्णालयात दाखल व्हावे लागणार, हे अगोदर माहिती असेल तर, विमाधारकाने तसे आरोग्य विमा कंपनीला कळविले पाहिजे. ऑनलाईन कळवले तरी चालते. विमा कंपनीला हे ‘इंटिमेशन लेटर’ पाठविताना त्यात काय काय नमूद करावयास हवे, हे ‘पॉलिसी डॉक्युमेंट’मध्ये नमूद केलेले असते. तो सर्व तपशील अचूक भरून ‘इंटिमेशन लेटर’ सादर करावे. हे पोहोचल्यावर विमा कंपनी तुम्हाला दावा क्रमांक कळविते. तसेच अचानक रुग्णालयात दाखल केले गेल्यास, रुग्णालयात भरती झालेल्या वेळेपासून २४ तासांच्या आता विमा कंपनीला ‘इंटिमेट’ करावयास हवे. तसे न केल्यास तांत्रिक मुद्द्यावर विम्याचा दावा असंमत होऊ शकतो. ज्यांना ‘कॅशलेस क्लेम’ घ्यावयाचा असेल, त्यांनी तर लवकरात लवकर विमा कंपनीला कळवायला हवे. रुग्णालयात जाणे नियोजित असेल तर तीन ते चार दिवस अगोदर विमा कंपनीस कळवावे. जर तत्काळ रुग्णालयात भरती व्हावे लागले, तर भरती झालेल्या वेळेपासून २४ तासांच्या आत विमा कंपनीला कळवावे. विमा कंपनीला म्हणजे, विमा कंपनीच्या वतीने जी ‘टीपीए’ दावे संमत करण्याचे काम करते, त्या कंपनीस कळवावे. सर्व कागदपत्रे योग्य नसल्यासदेखील विम्याचा दावा नामंजूर होऊ शकतो. म्हणूनच दावा संमत करणारी यंत्रणा नेहमी सर्व मूळ कागदपत्रे मागविते.

समजा, एखादी बाई गरोदर आहे आणि त्या कालावधीत तिला ताप व खोकला झाला व जोखीम नको म्हणून डॉक्टरांनी रुग्णालयात तिला दाखल केले, तर जर पॉलिसीत प्रसूतीबाबतचे संरक्षण नसेल तर असा दावा फेटाळला जाऊ शकतो. अपघाताच्या वेळी जर विमाधारक मद्याच्या नशेत असेल, तर असे दावेही फेटाळले जातात. विमा कंपन्या तुमचा दावा नामंजूर केल्यावर तुमची पॉलिसीही रद्द करू शकतात, पण प्रत्येकवेळी करतीलच असे नाही. तुमचा दावा असंमत झाला असेल, तर तुम्ही विमा कंपनीला तो संमत करण्यासाठी पुनर्विचार करण्याची विनंती करू शकता. आतापर्यंत कित्येकांचे दावे पुनर्विचार प्रक्रियेत संमत झालेले आहेत. दावा असंमत झाल्यावर तो का असंमत झाला, याची कारणे जाणून घ्या. तुमच्या दाव्याच्या फॉर्ममध्ये तुमच्या नावात व पॉलिसी क्रमांक लिहिण्यात तुम्ही काही चूक केली नाही ना, हे तपासा. ही चूक करणारेही बरेच विमाधारक असतात. जर या चुकीमुळे दावा असंमत झाला असेल, तर तुम्ही ‘टीपीए’ला व विमा कंपनीला विनंती करून तुमचे प्रकरण ‘री-ओपन’ करण्यास सांगू शकता.

सिस्टिमच्या चुकीमुळे दावा नामंजूर झाला असल्यास ‘टीपीए’चा प्रतिनिधी तुम्हाला मदत करतो. दावा दाखल करताना सादर केलेल्या कागदपत्रांत काही त्रुटी असल्यास त्या काढून टाकाव्यात. तुमचे स्पष्टीकरण निश्चित झाले, सर्व कागदपत्रे आता योग्य आहेत, हे तुमच्या ध्यानात आले की, तुम्ही तुमचे प्रकरण ‘री-ओपन’ करून घेण्यासाठी प्रयत्न करा. जर तुम्हाला या पातळीवर योग्य न्याय मिळत नसेल, तर विमाधारक कंपनीच्या ग्राहक तक्रारी निवारण यंत्रणेशी संपर्क साधून या यंत्रणेकडून मदत घेऊ शकतो. ‘इन्शुरन्स रेग्युलेटरी अ‍ॅण्ड डेव्हलपमेंट अथॉरिटी ऑफ इंडिया’ (आयआरडीएआय) ने ग्राहकांच्या तक्रार निवारणासाठी ‘ओम्बडसमन्’ यंत्रणा ही निर्माण केली आहे. या यंत्रणेचे दरवाजे ठोठावण्याचे स्वातंत्र्यही तुम्हास आहे. तुम्ही स्वतंत्र भारताचे नागरिक असल्यामुळे अगदी दिल्लीतील सर्वोच्च न्यायालयापर्यंत जाण्याचा तुम्हाला अधिकार आहे. ‘ओम्बडसमन्’ला तक्रार दाखल झाल्यापासून ९० दिवसांच्या आत ‘ऑर्डर’ द्यावी लागते. ‘ओम्बडसमन्’चा निर्णय विमा कंपनीला बंधनकारक आहे, पण, विमाधारकाला बंधनकारक नाही. ‘ओम्बडसमन्’च्या निर्णयाला विमाधारक आव्हान देऊ शकतो. तुम्ही जर पॉलिसी डॉक्युमेंट्स व्यवस्थित वाचले, त्यातील ‘एक्सक्लुजन’, वेटिंग कालावधी, दाव्याबाबतचे नियम व्यवस्थित समजून घेतलेत व त्याप्रमाणे कार्यवाही केलीत, विमा उतरवितानाचा फॉर्म व दाव्याचा फॉर्म खर्‍या माहितीने बरोबर भरलात, तर विम्याचा दावा नामंजूर होण्याची शक्यता कमी असते.